Čestné prohlášení držitele psa		 	          	    změna / odhlášení *) Ohlášení změny skutečnosti, která má vliv na výši poplatku nebo osvobození (čl. 4, bod 3 obecně záv. vyhlášky č. 3/2005 obce Studnice)

Čestně prohlašuji, jako držitel psa se známkou č. .................. , že nastala tato změna:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Příjmení a jméno držitele psa: ......................................................................

Datum narození (podnikatelský subjekt uvede IČO): ..................................

Adresa (ulice, číslo popisné): …………………………… .........................................................

Ve Studnici dne  ......................... 	Vlastnoruční podpis držitele psa: ......................................

*)  nehodící s škrtnout